Para Guilherme Polanczyk, coordenador do Núcleo de Pesquisa em Neurodesenvolvimento e Saúde Mental da USP e do Programa de Diagnóstico e Intervenções Precoces do IPq (Instituto de Psiquiatria), o DSM continua sendo um instrumento válido — mas insuficiente para dar conta da diversidade real dos pacientes.

“Existe um grupo muito heterogêneo de pessoas com TDAH, assim como ocorre em outros diagnósticos”, afirma.

“As técnicas de neurociência, sem dúvida, têm potencial para identificar esses subgrupos, e entendemos que, eventualmente, isso poderia levar a tratamentos mais direcionados e específicos.”

A equipe, liderada pelo médico e pesquisador Qiyong Gong, da Universidade de Sichuan, na China, coletou imagens de ressonância magnética estrutural — um exame que mostra a anatomia do cérebro em detalhes — de crianças com e sem TDAH em seis centros de pesquisa diferentes, espalhados por China e Estados Unidos.

No total, participaram 446 crianças com diagnóstico de TDAH e 708 sem o transtorno no grupo principal do estudo. Os resultados foram depois verificados em um segundo grupo independente, com mais 554 crianças com TDAH. A média de idade era de cerca de 11 anos.

A partir das imagens, os pesquisadores construíram o que chamam de “redes de similaridade morfométrica” — uma forma de mapear como diferentes regiões do cérebro se assemelham entre si em estrutura e volume.

Regiões que crescem e se desenvolvem de forma parecida tendem a trabalhar juntas, e alterações nessa rede podem revelar como o cérebro de uma criança difere do padrão esperado.

Para estabelecer esse padrão de referência, os pesquisadores utilizaram uma técnica chamada modelagem normativa. Com ela, é montada uma espécie de curva de crescimento aplicada ao cérebro.

Assim como um pediatra usa uma curva de peso para avaliar se uma criança está dentro do esperado para sua idade, essa abordagem quantifica o quanto o cérebro de cada criança se afasta da norma em determinadas regiões.

Com esses desvios mapeados individualmente, os pesquisadores aplicaram algoritmos para agrupar as crianças de acordo com os padrões encontrados — sem usar nenhuma informação clínica, apenas os dados cerebrais.

O que emergiu foram três grupos distintos.

Biotipo 1 — O mais grave: combinado com desregulação emocional

Este grupo reuniu 142 crianças e foi o que apresentou os quadros mais intensos. As alterações cerebrais estavam concentradas no córtex pré-frontal medial e numa estrutura chamada pálido — regiões ligadas ao controle emocional, à tomada de decisão e à regulação do comportamento.

Clinicamente, essas crianças tinham os maiores níveis tanto de desatenção quanto de hiperatividade/impulsividade. Mas o que mais se destacou foi a dificuldade de controlar as emoções: elas tinham mais problemas para lidar com frustração, raiva e angústia do que os outros grupos.

Ao longo do tempo, enquanto os outros biotipos mostraram melhora nessa área, o biotipo 1 permaneceu mais estável — ou seja, os sintomas emocionais persistiam.

Esse grupo também apresentou maior taxa de transtornos de humor associados, como ansiedade e depressão, embora o número de casos não fosse grande o suficiente para ser conclusivo estatisticamente.

O destaque dado à desregulação emocional é um dos pontos que mais chamou a atenção de especialistas. Para Polanczyk, esse achado dialoga diretamente com uma linha de pesquisa em crescimento.

“A irritabilidade vem sendo bastante estudada e reconhecida como um fator associado a maior gravidade e a maior dificuldade de resposta aos tratamentos”, diz.

O próprio grupo do pesquisador tem um estudo em fase de publicação que, usando o temperamento como critério de agrupamento em crianças pequenas com TDAH, chegou a conclusão semelhante: a irritabilidade distingue um subgrupo específico de pacientes.

Para Danielle Admoni, psiquiatra especializada em infância e adolescência pela Unifesp, o estudo confirma algo que a prática clínica já sinalizava: a dificuldade de controlar emoções não é apenas um efeito colateral do TDAH — em certos perfis, ela pode ser tão definidora do quadro quanto a desatenção ou a hiperatividade.

Ela aponta implicações diretas para o tratamento: “A gente tem casos de TDAH que melhoram muito pouco com a medicação. Será que nesses casos a gente não precisa associar alguma coisa pensando nessa desregulação emocional — de repente um estabilizador de humor, alguma outra medicação — entendendo que isso pode ser algo mais central do que se pensava até então?”

Biotipo 2 — Predominantemente hiperativo/impulsivo

Com 177 crianças, este foi o maior dos três grupos.

As alterações cerebrais estavam concentradas no córtex cingulado anterior e, novamente, no pálido — um circuito ligado ao controle de impulsos e à capacidade de inibir comportamentos.

O perfil clínico bateu bem com a neurobiologia: hiperatividade e impulsividade eram os sintomas dominantes, com a desatenção aparecendo em menor grau.

Ao longo do acompanhamento, esse grupo mostrou melhora na regulação emocional — ao contrário do biotipo 1.

Biotipo 3 — Predominantemente desatento

Este grupo reuniu 127 crianças. As alterações cerebrais eram mais localizadas, concentradas principalmente no giro frontal superior, uma região associada à atenção sustentada e à memória de trabalho — aquela capacidade de manter informações na cabeça enquanto se realiza uma tarefa.

Clinicamente, a desatenção era o sintoma dominante, com hiperatividade e impulsividade em segundo plano.

Das três, foi a configuração que apresentou os desvios cerebrais menos extensos, sugerindo um quadro mais focal e, possivelmente, mais específico de responder a certas intervenções.

A descoberta mais relevante do estudo não é simplesmente o número de biotipos — mas sim o fato de que esses grupos foram identificados sem que os pesquisadores usassem qualquer informação clínica.

O algoritmo olhou apenas para o cérebro e chegou a agrupamentos que, depois, se mostraram coerentes com o comportamento das crianças. Isso é o que os cientistas chamam de validação convergente: duas formas diferentes de olhar para o mesmo problema chegam à mesma conclusão.

Isso é relevante porque sugere que esses biotipos não são apenas uma construção estatística conveniente — eles podem refletir diferenças biológicas reais. E se as diferenças são biológicas, elas potencialmente respondem de formas diferentes a tratamentos.

O estudo foi além e investigou quais substâncias químicas do cérebro apresentavam alterações em cada biotipo.

Os três perfis mostraram padrões distintos: o biotipo 1 envolve dopamina e serotonina — ligadas a humor, motivação e bem-estar — além de acetilcolina, relacionada à memória e atenção. O biotipo 2 apresentou alterações em glutamato, o principal mensageiro de ativação do cérebro, entre outras substâncias. O biotipo 3 mostrou alterações mais restritas, também ligadas à serotonina.

Os medicamentos mais usados no TDAH hoje — como o metilfenidato, conhecido como Ritalina — agem principalmente na dopamina e na noradrenalina, substâncias ligadas à atenção e ao autocontrole.

Mas se o biotipo 2 tem seu perfil dominante ligado ao glutamato — principal mensageiro de ativação do cérebro — e ao sistema endocanabinoide — rede de receptores que regula humor, dor e sono —, a pergunta que se coloca é direta: esse grupo responde da mesma forma ao tratamento convencional? Talvez não.

Apesar da consistência dos achados, os próprios pesquisadores foram cuidadosos ao demarcar o que o estudo pode e não pode afirmar. E há críticas externas que merecem atenção.

O estudo fotografa o cérebro em um momento — não acompanha as mesmas crianças por anos para ver se o biotipo muda com o tempo.

Em crianças, cujo cérebro ainda está em intensa formação, isso é uma limitação real.

A psiquiatra Danielle Admoni lembra que o desenvolvimento cerebral segue em transformação até por volta dos 30 anos, o que torna o quadro ainda mais dinâmico.

Mas ela vê nisso não apenas uma limitação, e sim uma pista clínica importante: “Você pode transitar entre esses três subtipos ao longo da vida — pode começar com um e depois migrar para outro. Os biotipos não são estanques, assim como a plasticidade neuronal também não é.”

Isso, na sua avaliação, reforça a necessidade de acompanhar o paciente longitudinalmente, e não apenas fazer um diagnóstico fixo em um momento.

Outro ponto de atenção é que a amostra é predominantemente masculina — 76% dos participantes com TDAH eram meninos.

Como o transtorno se apresenta de formas diferentes em meninas, Polanczyk reforça que validar os biotipos em amostras com maior representação feminina é um passo necessário antes de qualquer generalização.

Outro ponto diz respeito à viabilidade prática. O estudo foi feito em centros de pesquisa com equipamentos sofisticados e protocolos rigorosos.

“A neuroimagem é pouco acessível quando se pensa em saúde pública — essa é uma barreira concreta”, alerta Polanczyk. Para que esses achados possam ser traduzidos para a prática clínica, será necessário desenvolver métodos de subtipagem que funcionem com recursos disponíveis em diferentes contextos.

E, talvez o ponto mais importante: o fato de existirem três perfis cerebrais distintos não significa que tratar cada um de forma diferente vai necessariamente mudar os resultados clínicos.

Isso ainda precisa ser testado em ensaios clínicos específicos — o que pode levar anos. O próprio Polanczyk adverte contra o entusiasmo prematuro: “Muitas vezes as pessoas antecipam implicações clínicas e já propõem tratamentos específicos, mas ainda não chegamos a esse ponto.”

O estudo lança as bases para uma abordagem que cientistas chamam de “medicina de precisão” aplicada à psiquiatria: em vez de tratar o TDAH como um bloco único, identificar qual é o perfil neurobiológico de cada paciente e ajustar o tratamento a partir daí.

“As pessoas não vão manifestar a mesma doença da mesma maneira, e o tratamento não vai ser o mesmo. A ideia é uma coisa mais precisa — sintomas específicos, subtipos específicos, e não só da parte de sintomas, mas também da parte de tratamento e de acompanhamento”, resume Admoni.

O caminho, contudo, passa necessariamente por ensaios clínicos que testem se subgrupos diferentes respondem de forma distinta a intervenções distintas.

Um estudo randomizado do grupo de Polanczyk, publicado há alguns anos, já apontou nessa direção: crianças pequenas com TDAH e irritabilidade respondiam melhor ao treinamento parental do que à medicação, que se mostrou mais eficaz nas questões de atenção e cognição.

“Estudos como esse, que identifiquem quais subgrupos respondem melhor ou pior a determinadas intervenções, são fundamentais”, diz o pesquisador. “A escolha de medicações específicas por subgrupo só será possível depois desse caminho percorrido.”

É uma visão que ainda está no horizonte — não na mesa do consultório. “É um caminho promissor, mas ainda em construção”, resume Polanczyk.